Prof. Dr Panagiotis Drakopoulos
Obstétricien-Gynécologue , Drakopoulos Reproductive Medicine
Categoria:
IVF Età Materna Avanzata
Après 40 ans, une grossesse reste possible, mais la stratégie dépend avant tout de la réserve ovarienne, de l’âge des ovocytes et de l’état de santé général, explique le Prof. Panagiotis Drakopoulos, MD, PhD, spécialiste en médecine de la reproduction et fondateur de Drakopoulos Reproductive Medicine, Grèce.
Animé par : Stéphanie Toulemonde, Coach en fertilité émotionnelle & cofondatrice de She Oak, Barcelone.
La baisse de la fertilité ne commence pas à 40 ans. Le nombre d’ovocytes diminue continuellement au fil de la vie, avec une accélération marquée après 35 ans, puis encore plus importante après 40 ans. Le stock passe d’environ 500 000 ovocytes à la naissance à presque 300 000 à la puberté, environ 100 000 à 30 ans et seulement environ 5 000 à 40 ans.
La quantité n’est toutefois qu’une partie du problème. Avec l’âge, la qualité des ovocytes diminue également. Les embryons obtenus ont alors moins de chances d’être génétiquement normaux, ce qui peut réduire les chances d’implantation et augmenter le risque de fausse couche.
Les taux de grossesse clinique rapportés illustrent cette évolution : ils atteignent presque 60 % avant 35 ans, environ 40 % entre 35 et 40 ans et environ 20 % après 40 ans. Ces chiffres ne prédisent pas le résultat d’une personne donnée. La réserve ovarienne, le nombre de follicules, les antécédents médicaux et la qualité du sperme jouent aussi un rôle.
Après 43 ou 44 ans, obtenir un embryon génétiquement normal avec ses propres ovocytes devient peu probable dans la majorité des cas. À 46 ans, une FIV avec les ovocytes de la patiente peut encore être discutée après évaluation, mais les ovocytes donnés constituent souvent la première option réaliste.
La première consultation doit servir à mesurer la marge de manœuvre réelle. L’évaluation porte notamment sur la réserve ovarienne et le nombre de follicules disponibles. Il faut ensuite déterminer combien d’ovocytes et d’embryons peuvent raisonnablement être obtenus, sans laisser passer un temps précieux.
Après 40 ans, le principal obstacle est l’aneuploïdie, c’est-à-dire la présence d’un nombre anormal de chromosomes dans l’embryon. Lorsque les embryons ne sont pas testés, le taux de réussite de la FIV avec les propres ovocytes est d’environ 20 % après 40 ans. Le résultat peut être différent chez une patiente dont la réserve ovarienne est meilleure ou moins bonne que la moyenne.
Plusieurs protocoles de stimulation peuvent être envisagés :
Le DuoStim vise à accumuler davantage d’ovocytes et d’embryons en peu de temps. Une ponction est réalisée, puis une nouvelle stimulation peut commencer cinq jours plus tard. Cette méthode ne donne pas de meilleurs résultats que deux stimulations réalisées dans deux cycles séparés ; elle réduit surtout l’intervalle entre les deux tentatives.
Une patiente peut aussi choisir de laisser passer un mois ou un mois et demi avant la seconde stimulation. Beaucoup préfèrent cette organisation, plus facile à vivre, même si elle ralentit légèrement le calendrier. Le choix dépend de la réserve ovarienne, de l’âge, de la disponibilité de la patiente et de sa capacité à supporter un traitement plus intense.
Le test génétique préimplantatoire est réalisé lorsque l’embryon atteint le stade de blastocyste. Il permet d’évaluer son caryotype et de distinguer, dans les grandes lignes, les embryons euploïdes, aneuploïdes et mosaïques.
L’objectif est de congeler les embryons, de procéder au test, puis de transférer autant que possible un embryon génétiquement normal. Lorsqu’un tel embryon est identifié, la probabilité de succès est supérieure à 50 %. Le test peut aussi réduire le risque de fausse couche et éviter des transferts d’embryons qui ont peu de chances d’aboutir.
Un embryon mosaïque contient à la fois des cellules normales et des cellules anormales. Il n’est plus systématiquement écarté : un transfert peut être envisagé après un conseil génétique, selon le résultat et le contexte médical. Cette décision nécessite une discussion précise avec l’équipe, car le terme « mosaïque » recouvre des situations différentes.
En Grèce, le test génétique préimplantatoire peut être appliqué à partir de 38 ans. Il peut aussi être proposé à des patientes plus jeunes dans certaines circonstances, notamment après des échecs répétés d’implantation ou des fausses couches répétées.
Les ovocytes donnés sont souvent proposés en première intention après 43 ou 44 ans, ou lorsque la réserve ovarienne est très diminuée. Ils permettent de contourner l’effet de l’âge sur la qualité des ovocytes de la patiente, tout en laissant la grossesse être portée par elle-même.
À 47 ans, une grossesse peut encore être possible avec des ovocytes donnés. À 53 ans également, si la patiente n’est pas ménopausée et si son état de santé permet une grossesse, les chances sont alors décrites comme similaires à celles d’une patiente de 45 ans dans ce contexte. En revanche, la ménopause signifie l’absence de règles pendant un an. Lorsqu’elle est installée, il n’y a plus d’ovocytes ni de follicules à stimuler et une FIV avec les propres ovocytes n’est pas appropriée.
La sélection des donneuses repose sur des critères phénotypiques. Des ovocytes frais ou congelés peuvent être utilisés, et des banques d’ovocytes sont disponibles. Dans certains cas, les patientes peuvent consulter des photos de donneuses. Des donneuses africaines sont également disponibles pour les patientes qui recherchent cette compatibilité.
Les dons peuvent être anonymes ou non anonymes. Dans le cadre d’un don non anonyme, l’enfant a le droit de rencontrer la donneuse à l’âge de 18 ans. Le don de sperme est également disponible, et les femmes célibataires sont autorisées à recevoir un traitement.
La congélation ovocytaire est généralement proposée avant 35 ans. Elle peut encore être envisagée entre 35 et 40 ans pour des raisons sociales, mais elle devient moins efficace avec l’avancée en âge, car il faut obtenir un nombre élevé d’ovocytes matures.
Entre 35 et 40 ans, environ 20 ovocytes matures sont nécessaires pour avoir de bonnes probabilités d’obtenir un enfant. Plusieurs stimulations et plusieurs ponctions peuvent être nécessaires pour atteindre ce nombre. À 48 ans, plus de 80 ovocytes seraient nécessaires pour avoir de bonnes probabilités, ce qui rend cette stratégie peu réaliste dans la plupart des situations.
La congélation des ovocytes n’est donc pas proposée comme première option après 40 ans. Elle peut toutefois être discutée au cas par cas lorsqu’une patiente refuse le don de sperme ou d’ovocytes et souhaite malgré tout tenter cette possibilité.
L’endométriose et l’adénomyose peuvent compliquer l’implantation, mais elles n’altèrent pas nécessairement la qualité des ovocytes. Chez une patiente de plus de 40 ans présentant l’une de ces maladies, la stratégie peut commencer par la stimulation ovarienne, afin de ne pas perdre de temps.
Les embryons sont ensuite congelés et testés lorsque cela est indiqué. Avant la préparation de l’endomètre, la maladie peut être mise au repos pendant un mois ou un mois et demi avec des pilules contraceptives ou des injections d’agonistes. Une prise de sang permet alors de vérifier la baisse de l’estradiol et l’absence d’activité ovarienne avant de poursuivre.
Le transfert d’un embryon congelé peut se faire sur cycle naturel ou artificiel. Le cycle naturel pourrait présenter un taux d’implantation légèrement supérieur dans certaines études, mais cette différence n’est pas établie. Son principal intérêt potentiel réside dans un risque plus faible d’hypertension et de prééclampsie pendant la grossesse.
Une ligature des trompes ne conduit pas automatiquement à une FIV. Une réparation peut parfois être possible, selon la technique utilisée et l’existence ou non d’une salpingectomie. Le compte rendu opératoire est indispensable pour le déterminer. La FIV peut toutefois être plus simple, car elle évite une nouvelle intervention chirurgicale.
En Grèce, le transfert embryonnaire est autorisé jusqu’à 54 ans. La limite s’applique à la FIV avec ses propres ovocytes, aux ovocytes donnés et au transfert d’embryons congelés. Concrètement, le traitement est possible jusqu’à 53 ans et 364 jours.
Après 50 ans, le dossier doit être soumis aux autorités grecques. Il faut fournir une attestation d’un cardiologue, d’un gynécologue et d’un spécialiste en médecine interne confirmant que la patiente est suffisamment en bonne santé pour porter une grossesse. Cette attestation est valable un an et doit être renouvelée chaque année. La procédure d’approbation prend généralement deux semaines, parfois jusqu’à deux semaines et demie.
La grossesse après 40 ans comporte davantage de risques, notamment de diabète, d’hypertension et d’accouchement par césarienne. L’évaluation médicale ne sert donc pas uniquement à estimer les chances de conception ; elle vérifie aussi si la grossesse est raisonnablement sûre pour la patiente.
Il n’existe pas de liste d’attente pour commencer une FIV. Une stimulation peut être lancée sans délai, et certaines patientes internationales commencent une partie du cycle dans leur pays avant de se rendre en Grèce à l’approche de la ponction.
Le tabac et un indice de masse corporelle normal sont considérés comme importants, à la fois pour la conception et pour la grossesse. La coenzyme Q10, entre 200 et 600 mg par jour, ainsi que les oméga-3, la vitamine D et l’acide folique ont également été mentionnés comme pouvant être utiles. Ces compléments doivent être discutés avec l’équipe médicale avant toute prise.
Le parcours ne se limite pas aux médicaments et aux examens. Une équipe pluridisciplinaire peut inclure des psychologues, des nutritionnistes, des cardiologues, des spécialistes en médecine interne et des endocrinologues. Le soutien psychologique est proposé aux couples, en français et en anglais, mais il s’agit d’un service séparé qui n’est pas inclus dans la prestation standard.
Les traitements de fertilité, notamment avec don d’ovocytes, peuvent comporter des étapes difficiles et un test négatif peut être profondément décourageant. Un accompagnement psychologique peut aider les deux partenaires à traverser cette période, lorsque le couple souhaite y avoir recours et que cela est financièrement possible.
Après 40 ans, la question n’est pas seulement de savoir si une FIV est possible. Il faut déterminer quelle option offre une chance réaliste dans le temps disponible : stimulation avec ses propres ovocytes, accumulation d’embryons par DuoStim, test génétique, ou recours aux ovocytes donnés.
La grossesse est plus difficile après 40 ans, mais elle n’est pas impossible. Une consultation précoce, une évaluation honnête de la réserve ovarienne et une stratégie adaptée aux antécédents de chaque patiente permettent de remplacer l’incertitude par un plan concret.
Le principal risque est l’aneuploïdie. Sans test génétique des embryons, le taux de réussite est d’environ 20 % et dépend aussi de la réserve ovarienne. À 46 ans, la FIV avec ses propres ovocytes offre, dans la plupart des cas, très peu de chances réalistes de grossesse, en raison de l’âge et de son effet sur la quantité et la qualité ovocytaires. La réserve ovarienne, le nombre de follicules et la situation globale doivent néanmoins être évalués au cas par cas.
À 47 ans, une FIV peut être tentée si la patiente le souhaite. À 47 ans, une ménopause est considérée comme naturelle, et non comme une ménopause précoce, définie avant 40 ans. Une grossesse reste possible avec un don d’ovocytes, mais elle est extrêmement improbable avec ses propres ovocytes, sans être totalement impossible.
Oui. À 53 ans, une grossesse avec des ovocytes donnés est absolument possible, avec des chances identiques à celles observées à 45 ans, y compris si la patiente a encore ses règles. La prise en charge peut être réalisée en Grèce, notamment à Athènes, ou en Espagne.
La clinique dispose d’ovocytes de donneuses africaines, bien que la population locale soit majoritairement caucasienne. Elle travaille également avec des banques d’ovocytes et peut accompagner les patientes venant du Sénégal ou du Cameroun. L’utilisation d’ovocytes congelés ne pose pas de problème et, dans certains cas, des photos de la donneuse peuvent être consultées.
L’âge maximal est de 54 ans accomplis : la prise en charge est possible jusqu’à 53 ans et 364 jours. La loi ne fait pas de distinction entre une FIV avec ovocytes donnés, une FIV avec ses propres ovocytes ou un transfert d’embryon congelé.
Après 50 ans, le dossier doit être soumis aux autorités grecques. Il faut une attestation d’un cardiologue, d’un gynécologue et d’un spécialiste en médecine interne confirmant que la patiente est suffisamment en bonne santé pour mener une grossesse. L’attestation est valable un an et doit être renouvelée chaque année. L’autorisation prend généralement deux semaines, et parfois au maximum deux semaines et demie, les documents étant envoyés par e-mail.
À 55 ans, il n’existe malheureusement, à la connaissance de la clinique, aucune possibilité en Europe : la limite maximale est de 54 ans. L’Albanie peut être évoquée, sans certitude quant à l’évolution de sa législation. Chypre applique également une limite de 54 ans, ou une limite similaire.
Non. La ménopause signifie qu’il n’y a plus de règles depuis un an, ainsi que l’absence d’ovocytes et de follicules à stimuler. Dans cette situation, une stimulation ovarienne n’a pas de sens et est contre-indiquée.
Théoriquement, oui, mais ce n’est pas une option qui donne de bons résultats. Elle peut être envisagée s’il n’existe aucune autre solution, si la patiente n’a pas de partenaire et ne souhaite pas recourir au don de sperme, mais ce n’est généralement pas proposé. À 48 ans, il faudrait plus de 80 ovocytes pour obtenir de bonnes probabilités d’avoir un enfant.
Tout dépend de la technique utilisée : il faut vérifier s’il s’agissait d’une salpingectomie ou d’une simple ligature et consulter le compte rendu opératoire. Une réparation peut parfois être possible. La FIV peut toutefois être une solution plus simple, car elle évite une nouvelle intervention. Si une grossesse naturelle est souhaitée, le compte rendu opératoire doit être examiné.
Si les deux embryons restants ont été testés et sont normaux, le taux de réussite est d’environ 70 à 75 %. Après une grossesse biochimique à la suite du transfert d’un embryon 5AA créé à 39 ans, un cycle naturel peut être envisagé au lieu d’un cycle artificiel avec Démestril, aspirine et héparine. Un seul embryon serait transféré à la fois, de préférence sur cycle naturel.
Le cycle naturel peut présenter un taux d’implantation légèrement supérieur dans certaines études, sans que cela soit établi. Son principal avantage est la diminution des complications pendant la grossesse, notamment de l’hypertension et de la prééclampsie. Si l’endomètre est satisfaisant et que la patiente est bien surveillée, le transfert peut être réalisé sur cycle naturel.
Les résultats sont identiques. Avec DuoStimm, la deuxième stimulation commence cinq jours après la première ponction, ce qui réduit l’intervalle entre les deux stimulations. Il est aussi possible d’attendre un mois ou un mois et demi avant une nouvelle stimulation. Cette rapidité est particulièrement importante en cas de faible réserve ovarienne et après 40 ans.
Les stimulations peuvent être réalisées sur deux cycles consécutifs, mais la plupart des patientes préfèrent laisser un cycle de repos entre les deux. Cette organisation aide à rester concentrée sur le plan de traitement.
Oui. Un soutien psychologique est proposé à tous les couples, notamment lors d’une FIV avec don d’ovocytes. Il peut accompagner les différentes étapes, y compris après un test négatif, qui peut être très décourageant. Ce soutien concerne le couple, pas seulement la femme. Il est disponible en français et en anglais, lorsqu’il est choisi comme service supplémentaire et financé séparément du forfait standard. Les retours des patientes sont très positifs.
