Claire Bascuñana
Conseillère en génétique spécialisée en fertilité
Categoria:
Génétique PGS / PGT-A
Pendant ce webinaire, Claire Bascuñana, conseillère en génétique spécialisée dans la fertilité, a partagé son point de vue sur le PGT-A et sur la question de savoir si vous devriez le considérer pour votre cycle de FIV.
L’événement était animé par Oana Gharbi, avocate des patients atteints de fertilité et coach de santé certifiée.
Il faut savoir que le DPI-A n’est pas toujours disponible dans tous les pays en Europe – et notamment, il n’est pas disponible en France. Cependant, il est important de savoir quelle est cette technologie et ce qu’elle peut apporter à votre cycle de fécondation in vitro.
(diagnostic préimplantatoire des anomalies chromosomiques ou des aneuploïdies – l’aneuploïdie étant définie comme un nombre anormal de chromosomes, donc trop ou pas assez de chromosomes)
Le DPI-A, c’est un diagnostic sur les embryons fabriqués par fécondation in vitro, qui permet d’identifier l’embryon ou les embryons qui ont le plus de chances de pouvoir donner une grossesse évolutive. Cette technique permet donc de sélectionner les embryons en se basant sur la présence ou l’absence d’anomalie dans le nombre des chromosomes. En anglais, on parle de PGT-A (preimplantation genetic testing for aneuploidy).
Le DPIA a 3 objectifs :
Attention cependant, le DPI-A ne va pas augmenter le succès de votre cycle en cumulé. Le DPI-A améliore le taux d’implantation et la réduction des fausses couches mais il n’améliore pas le statut et la qualité de vos embryons : il permet juste de sélectionner en premier ceux qui ont le meilleur potentiel pour une grossesse.
Les catégories de patientes à qui proposer ce test sont :
Il a été démontré que l’âge maternel a un impact important sur les anomalies chromosomiques des embryons. À partir de 36 ans, la proportion d’embryons avec anomalie est plus importante : on a plus de la moitié des embryons avec des anomalies chromosomiques lorsque la mère ou la donneuse d’ovocytes a plus que 36 ans.
Une des principales raisons de procéder à ce DPI-A va donc être l’âge maternel : plus on avance en âge, moins on va produire d’embryons sans anomalie chromosomique.
Si ces fausses couches ou ces échecs étaient dû à des anomalies chromosomiques, le DPI-A permettra d’améliorer le succès du cycle.
En revanche, s’il y a une cause autre pour les fausses couches ou les échecs d’implantation, le DPI-A ne va pas permettre d’aider à la situation.
Cette analyse permettrait donc d’éliminer un petit peu l’effet de l’âge maternel sur l’implantation. En revanche, le DPI-A ne semble pas influencer de manière significative les résultats pour les patientes jeunes et avec un bon pronostic.
Dans ce webinaire nous allons beaucoup aborder les limites du PGT-A, non pas parce que c’est un mauvais test mais parce que nous croyons au consentement éclairé en conseil génétique. Nous souhaitons que, si des patients choisissent un test, ce soit en connaissance de cause et en comprenant vraiment l’impact du test sur les résultats ainsi que toutes ses limites.
Il y a d’abord les étapes classiques de la FIV : on fait une stimulation hormonale ovarienne, on fait une ponction des ovocytes chez la femme, on prépare le sperme du conjoint ou du donneur et on va procéder généralement à l’injection d’un spermatozoïde dans un ovocyte, pour éviter la contamination de plusieurs spermatozoïdes.
Globalement il faut savoir que, lorsqu’on procède à la fécondation in vitro, tous les ovocytes prélevés ne vont pas donner un embryon. En général, 60 à 70 % des ovocytes vont être fécondés et donner des embryons. Donc si on sait, à peu près, le nombre d’ovocytes que l’on peut obtenir avec la ponction, on peut estimer combien d’embryons vont être formés suite à la fécondation in vitro.
On va ensuite attendre que les embryons se développent et fassent leur division cellulaire jusqu’au jour 5 (parfois le jour 6, en fonction des laboratoires et de l’état des embryons). A ce stade on parle de blastocystes, c’est-à-dire un embryon qui a une couche externe et un bouton embryonnaire interne. À peu près la moitié des embryons fécondés arrivent au stade de blastocyste, donc il y a déjà un phénomène de « sélection naturelle ».
Au jour 5, on réalise enfin la biopsie embryonnaire. Pour cela on prélève quelques cellules de l’embryon pour faire le test du DPI-A. Cela demande un certain niveau d’expertise, et donc des laboratoires habitués à faire des biopsies et des embryologistes experts dans leur domaine. La littérature est rassurante sur le fait que cette biopsie de quelques cellules (5 environ) sur un embryon possédant une centaine de cellules ne va pas du tout abîmer l’embryon ni impacter le taux de grossesse lorsque c’est fait par un(e) embryologue expert.
En effet, cette biopsie est faite au niveau de la couche externe du blastocyste, composée de cellules qui vont donner le futur placenta – et pas au niveau de la masse cellulaire interne composée des cellules du futur fœtus. Donc les cellules analysées avec le DPI-A ne sont pas les cellules du futur fœtus, mais celles du futur placenta.
Dans la majorité des cas, les cellules du placenta et les cellules du fœtus ont le même contenu génétique et le même nombre de chromosomes. Cependant, il peut arriver qu’il y ait une discordance. On appelle ça une « mosaïque ». C’est important de le mentionner parce que cela peut avoir un impact sur les résultats du DPI-A : il faut savoir, puisqu’on prélève des cellules du futur placenta et non du futur fœtus, cette technique n’abîme pas l’embryon et n’affecte pas les chances de grossesse mais n’est pas un test fiable à 100%, pour cette même raison.
Une fois la biopsie effectuée, seules les cellules de la biopsie sont envoyées au laboratoire de PGT-A et l’embryon va être vitrifié en attendant les résultats qui prennent environ 2 à 3 semaines.
Comme mentionné, la décision de faire ou non le DPI-A dépendra aussi du nombre d’embryons obtenus grâce à la FIV. S’il n’y a qu’un ou deux embryons, certaines personnes vont décider de ne pas se lancer dans le test. Si par contre, le laboratoire vous annonce à J5 qu’il y a 5 ou 6 embryons, ça vaudra la peine de pouvoir sélectionner ceux qui ont le meilleur potentiel. La sélection uniquement basée sur la morphologie est importante mais pas suffisante : il peut arriver que même avec une très belle morphologie, un embryon très bien noté ait des anomalies chromosomiques dans les cellules. Cela veut dire qu’un embryon qui morphologiquement est de mauvaise qualité aura très peu de chance d’avoir une bonne implantation, en revanche un embryon avec une bonne morphologie n’est pas garanti de s’implanter car il peut porter des anomalies chromosomiques
Il s’agit de techniques qu’on appelle de séquençage nouvelle génération qui vont nous dire combien de copies de chaque chromosome il y a dans les cellules de la biopsie. En règle générale, pour un individu dit « normal », on s’attend à voir deux copies chromosomiques pour chaque paire de chromosomes : une copie qui vient de la mère biologique et une copie qui vient du père biologique.
Si on a une copie chromosomique supplémentaire, on parle de trisomie (trois copies au lieu de deux). Si par contre on a des chromosomes manquants, on va parler de monosomie (une copie chromosomique au lieu de deux). Dans les deux cas, la présence de ces changements dans le nombre de chromosomes peut avoir un effet délétère sur l’implantation et causer soit un échec d’implantation, soit une implantation mais qui se termine par une fausse couche, souvent au premier trimestre.
Pour certaines trisomies ou monosomies, par exemple à la trisomie 21, la grossesse peut continuer jusqu’au terme, avec comme conséquences des malformations congénitales ou des problèmes de développement. Donc certaines trisomies vont être compatibles avec le développement d’une grossesse et la naissance d’un enfant, mais avec potentiellement des conséquences sur sa santé.
Dans les cas de trisomie et de monosomie, il s’agit d’une copie entière d’un chromosome qui va être manquante ou supplémentaire. Mais le test est également capable de voir s’il y a un morceau qui manque ou en trop. À ce moment-là, on parle de trisomie partielle ou de monosomie partielle.
Du fait que l’analyse se fasse sur les cellules externes du futur placenta et non sur les cellules du futur fœtus et que par conséquent le test ne soit pas 100 % fiable, vous allez quand même avoir des recommandations prénatales : il y aura des analyses prénatales à réaliser (échographies prénatales du premier trimestre avec clarté nucale, échographie morphologique du 2è trimestre). En effet, le PGT-A regarde uniquement les anomalies des chromosomes – or il y a de nombreuses malformations congénitales qui ne sont pas dues à des anomalies chromosomiques. Le DPI-A ne regarde pas des changements génétiques subtils, comme des fautes d’orthographe dans les gènes, et ne peut pas détecter par exemple la mucoviscidose, la thalassémie, des dystrophies, la maladie du X fragile, etc.
Si dans votre famille il y a des antécédents de conditions génétiques, il faudra passer en évaluation en conseil génétique et mettre en place des tests génétiques spécifiques. Le DPI-A est un screen global de tous les chromosomes et ne va pas regarder les conditions génétiques particulières.
Embryon euploïde : avec le bon nombre de chromosomes par paire, moins de 20 à 30% du contenu de l’ADN anormal)
Les embryons euploïdes sont à prioriser pour un transfert, avec des chances de grossesse entre 50-70%, selon les cliniques (jamais 100% parce que parfois les échecs d’implantation sont dû à d’autres causes que la génétique, par exemple des causes au niveau de de l’endomètre ou des causes hormonales ou immunologiques). Embryon aneuploïde, avec un nombre anormal de chromosomes par paire (plus de 70-80% du contenu de l’ADN anormal)
Les embryons aneuploïdes sont considérés non transférables car il existe risque très élevé d’avoir une fausse couche, un échec d’implantation ou un enfant atteint de la trisomie ou monosomie en question.
Embryon mosaïque : entre 30 et 70% du contenu de l’ADN anormal.
L’embryon mosaïque a un mélange de cellules euploïdes et de cellules aneuploïdes. On étudie de plus en plus la capacité des embryons dits mosaïques à se développer normalement, car il peut y avoir un phénomène de compensation : les cellules « normales » se développent plus que les cellules anormales.
Un embryon mosaïque, surtout un embryon mosaïque faible (proportion faible de cellules anormales vs cellules normales) ne devrait pas être détruit sans un conseil génétique spécifique – et surtout si vous voulez plusieurs enfants.
De nombreuses études ont été faites, notamment récemment aux États-Unis et à l’international, montrant que seulement 1 % des grossesses suite à des transferts d’embryon mosaïque pourraient être anormales au niveau des chromosomes : si le transfert d’un embryon donne lieu à une grossesse et que l’on fait une amniocentèse pour vérifier la présence d’anomalie chromosomique, dans 99 % des cas la grossesse n’a pas d’anomalie chromosomique.
Par ailleurs, après la naissance, les études sont vraiment très optimistes et montrent qu’il n’y a pas de variation dans la santé générale de l’enfant (suivis à 3 ans de vie).
Il y a un 4è résultat possible : le résultat non-conclusif. Dans certains cas il y a des problèmes techniques ou au niveau de la qualité de l’ADN prélevée, qui rendent impossible un résultat clair. On va donc considérer que cet embryon est transférable et l’estimation du taux de grossesse avec cet embryon va dépendre de l’âge maternel uniquement (comme si on n’avait pas fait le DPI-A).
Si on a au moins un embryon transférable après évaluation par l’équipe clinique, les embryons vont être en général transférés un par un, et être décongelés un par un.
Quand on décongèle un embryon, il existe une possibilité de perdre de l’embryon d’environ 5 % – mais 95 % des embryons survivent bien à la décongélation.
Si on obtient une grossesse évolutive, on va avoir des recommandations prénatales selon le statut de l’embryon transféré. Si on transfère un embryon euploïde, on recommande de faire les échographies classiques (clarté nucale, échographies morphologiques).
On déconseille de faire les dépistages prénataux avec les marqueurs sériques (donc les prises de sang avec le dépistage biochimique), parce que ce dépistage biochimique est moins bon que le DPI-A en termes de détection. Il est possible de procéder à un test d’ADN fœtal non invasif, mais pas nécessaire puisqu’ils ont un taux de détection à peu près similaire au PGT-A.
Si on transfère un embryon identifié comme mosaïque, en revanche, nous allons recommander de faire une amniocentèse pour cibler les anomalies qui sont vues dans la mosaïque – à cause du 1 % de risque mentionné ci-dessus et qui a été rapporté dans la littérature.
Le DPI-A est une formidable avancée technologique qui aide de nombreux couples et femmes à perdre moins de temps pour identifier les meilleurs embryons et à éviter des transferts d’embryons anormaux. Cependant, il n’est pas forcément recommandé pour tous les patients, et il est important d’en connaître les limites :
Je le mentionne parce que si une patiente jeune qui a beaucoup d’embryons fait le DPI-A, il est possible qu’on identifie des anomalies et que ces anomalies soient en mosaïque ou correspondent à un faux positif. Cela pourrait conduire à détruire des embryons qu’on aurait sinon transféré sans problème.
Le DPI-A doit être fait uniquement quand il y a une réelle indication (âge maternel avancé, fausses-couches à répétition et échecs d’implantation).
Oui, ça a été fait en recherche, principalement pour essayer de voir s’il y a une concordance entre la masse interne et la masse externe. Ces études-là sont faites sur des embryons qui n’ont pas de projet parental et qui ont été donnés à la recherche.
Ces études expérimentales nous ont permis de confirmer que dans la majorité des cas, il y a une concordance entre la biopsie du trophectoderme (la masse externe) et de la masse interne. Cela nous a également permis de confirmer que lorsqu’on essaie de prélever les cellules de la masse interne, ça « disrupte » (c’est-à-dire ça abîme) l’embryon. C’est pour cela que, cliniquement, on ne veut pas faire de biopsie de la masse interne : cela permettrait certes un résultat plus fiable, mais le taux de grossesse serait sensiblement diminué.
En fait il n’y a pas de critère de morphologie lié aux anomalies chromosomiques. Même un embryon de très bon grade peut avoir une anomalie chromosomique sous-jacente. Donc ce n’est pas selon le grade de l’embryon qu’on indique ou non le DPI-A.
En revanche, un embryon qui est morphologiquement trop anormal ne sera pas soumis à une biopsie parce que ça ne vaut pas la peine au vu des chances d’implantation.
Mais en tout cas il n’y a pas vraiment de grade associé à une indication spécifique.
Globalement, la plupart des laboratoires de DPI-A vont donner un taux de détection général pour les anomalies chromosomiques de 98 %.
Le seuil de pourcentage d’anomalies à partir duquel un embryon est considéré comme mosaïque peut varier selon les laboratoires.
Ce qu’on sait, c’est que plus la mosaïque est faible (moins de 50 %), plus ont de chances que le fœtus ait finalement des cellules normales et que la grossesse puisse se dérouler normalement. Alors que si on a plus que 50 % de mosaïque, il y a de grandes chances pour qu’à la fin la grossesse ne puisse pas continuer.
Les chiffres que j’avais dans les cliniques avec lesquelles je travaillais précédemment étaient d’environ 50 % de taux d’implantation au transfert d’un mosaïque faible. 30 % d’implantation en transfert de mosaïque élevé – donc pour beaucoup de patients n’ayant pas d’embryon euploïde, un embryon mosaïque peut représenter une vraie chance d’avoir un bébé en bonne santé.
Comme je le mentionnais dans la présentation, si l’embryon mosaïque s’implante et qu’il y a une grossesse en cours, il y a seulement 1 % de risque qu’il y ait vraiment une anomalie chromosomique
Techniquement, même si on a un seul embryon, on peut faire une biopsie, il n’y a pas d’obstacle technique. Mais souvent, si vous avez un seul embryon, on va vous dire de tenter le transfert à l’aveugle puisqu’il n’y a pas vraiment de choix ou de priorisation à faire.
Une fois de plus, cela dépend de votre histoire, si vous avez eu beaucoup de fausses couches, par exemple, et que vous ne voulez pas risque de passer de nouveau par cette épreuve, vous pouvez décider de tester un seul embryon pour être sûre d’avoir de bonnes chances de tomber enceinte.
Il n’y a pas de réponse claire, ça dépend vraiment des cas. La réponse va dépendre de deux choses :
