Techniques PMA pour les femmes en âge maternel avancé (+38)

Vladimiro Silva
Embryologist, PDG, Fondateur et Directeur , Ferticentro

Categoria:
IVF Età Materna Avanzata

TECHNIQUES PMA POUR LES FEMMES EN GE MATERNEL AVANCÉ (+38)

Techniques PMA pour les femmes en âge maternel avancé (+38)

Lors de cet événement, Vladimiro Silva, embryologue, directeur du laboratoire de FIV et fondateur de Ferticentro, a discuté de la FIV et des traitements de fertilité pour les femmes de plus de 40 ans. Le Dr Silva a expliqué les options disponibles et ce qui peut être fait pour augmenter les chances d’une grossesse réussie.

Quand on parle de techniques de PMA pour les femmes en âge maternel avancé, la question que toutes les patientes se posent est bien sûr : quelles sont mes chances de succès ?

Tout d’abord, il faut préciser que la tendance au niveau mondial est à une maternité tardive, surtout dans les sociétés occidentales. On voit par exemple qu’en France, 5 % des bébés aujourd’hui ont une maman de plus de 40 ans ; aux États-Unis ce sont plus de 100000 américaines qui ont chaque année un enfant après 40 ans.

Par ailleurs, en France, dans les années 60, les enfants nés après 40 ans étaient en majorité (76%) les troisièmes d’une fratrie, alors qu’aujourd’hui ce sont des aînés. Les femmes décalent plus en plus la maternité.

Cela arrive donc de plus en plus souvent, preuve en est le nombre de célébrités qui deviennent maman après 40 ans (Nicole Kidman, Meryl Streep, Brooke Shields, entre autres). On est alors en droit de se poser la question : quel est le problème associé à avoir un enfant après 38 ans ?

Âge et fertilite

Les statistiques montrent qu’à partir de 34 ans la fertilité féminine commence à diminuer, et chute drastiquement à partir de 45 ans. Le risque de fausse couche augmente également avec l’âge, notamment à partir de 38 ans.

À quoi est-ce dû? Un pourcentage élevé d’embryons formés à partir d’ovocytes de femmes plus âgées sont aneuploïdes, c’est-à-dire qu’ils présentent des anomalies chromosomiques numériques. Les graphiques présentés lors du webinaire montrent que la probabilité qu’un embryon soit normal, c’est-à-dire euploïde, est de 60 % à l’âge de 35 ans, 40% à l’âge de 38 ans et que ce chiffre continue à chuter avec l’âge.
Il y a une relation très directe entre la probabilité de fausse couche et la probabilité que l’embryon soit génétiquement anormal – et ces deux probabilités augmentent drastiquement à partir de 38 ans, avec un point d’inflexion très net dès 35 ans.
Les aneuploïdies plus connues sont les trisomies, et notamment la trisomie 21. La probabilité qu’un bébé soit porteur d’une trisomie augmente à partir de 35 ans.

Que faire si on veut us bebe apres 38 ans?

Si vous avez plus de 38 ans et que vous désirez avoir un enfant, nous vous conseillons de vous diriger tout de suite vers des professionnels (clinique de fertilité, gynécologue ou médecin spécialisé dans le traitement de l’infertilité) car c’est extrêmement important d’être bien conseillée.

Ces professionnels vont mettre en place une évaluation initiale portant sur 3 points :

  • les risques liés à la grossesse : on sait que le risque de complications pour la mère ou pour l’enfant augmente avec l’âge, c’est un des facteurs les plus importants.
  • la réserve ovarienne : quelle est la réserve ovarienne de la patiente ? A-t-elle des ovocytes congelés ? Pourra-t-on travailler avec ses propres ovocytes ou devra-t-on passer par un don d’ovocytes ? Sera-t-il nécessaire de recourir à un diagnostic préimplantatoire pour vérifier si les embryons sont porteurs d’anomalies ?
  • les conditions d’implantation : l’intégrité de l’utérus, la réceptivité utérine, le microbiome, l’environnement immunitaire.

Focus sur la réserve ovarienne :

La réserve ovarienne dépend de trois paramètres : les taux d’hormones (FSH et AMH, ou hormone antimüllérienne) et un paramètre échographique qui est le comptage des follicules antraux.

  • L’hormone FSH est une hormone produite par une partie du cerveau qui s’appelle la glande pituitaire ou hypophyse, qui va stimuler les ovaires afin de développer des follicules ovariens. Lors du développement de ces follicules, il y a une production d’œstrogènes ; le cerveau va détecter ces œstrogènes et adapter la production de FSH en fonction de la quantité d’œstrogènes en circulation. Quand l’ovaire ne répond pas ou pas bien, le cerveau augmente la quantité de FSH, c’est pourquoi les femmes qui ont une réserve ovarienne plus basse ont un niveau de FSH plus élevé. Il y a une relation directe entre le niveau de FSH et la probabilité de tomber enceinte, l’idéal étant un taux de FSH inférieur à 15.
  • L’hormone AMH est une hormone produite par les ovocytes pendant le processus d’ovulation : la quantité d’AMH en circulation est donc proportionnelle à la quantité d’ovocytes disponibles. On voit une relation très nette entre le niveau d’AMH et l’âge féminin.
  • Le paramètre échographique, c’est le comptage de follicules antraux. La quantité moyenne de follicule antraux diminue avec l’âge : avant 34 ans la quantité de follicules antraux est de 10 à 13, entre 35 et 40 ans ce chiffre descend à 8 – 10 follicules, et après 40 ans à moins de 7 follicules.

Si vous avez 38 ans et que votre clinique fait une évaluation de votre réserve ovarienne, les critères pour un pronostic favorable avec vos propres ovocytes sont : un FSH inférieur à 15, une AMH supérieure à 0,50 nanogrammes par millilitres et un comptage de follicules entre 5 et 9.

Quelles sont les techniques disponibles pour avoir un enfant à l’âge 38 ans ?

Les différentes étapes sont : l’insémination intra-utérine, la FIV avec les ovocytes de la patiente, la FIV avec DPI (diagnostic préimplantatoire) et en dernier recours le don d’ovocytes.

L’insémination intrautérine (IIU) implique une stimulation ovarienne légère. La qualité du sperme jour beaucoup : pour une IIU il faut que le sperme ait au moins 5 millions de spermatozoïdes avec une motilité progressive.

L’IIU présente cependant une probabilité de réussite assez faible : des statistiques d’Australie et de Nouvelle-Zélande montrent que la probabilité d’avoir une enfant par IIU entre 35 et 39 ans est de 12%, et de 3 % après 40 ans.

L’étape suivante, c’est la FIV avec les ovocytes de la patiente, spécialement indiquée en cas d’obstruction ou d’absence de trompes, d’endométriose ou d’infertilité inexpliquée et pour les couples de femmes avec la méthode ROPA (ou maternité partagée).
La FIV consiste en une phase initiale de stimulation ovarienne avec des injections, puis une ponction des ovocytes et une fécondation des ovocytes en laboratoire. En cas de facteur masculin (moins de 2 à 5 millions de spermatozoïdes progressif par ml), il faudra envisager une ICSI, une technique de microinjection intracytoplasmique de spermatozoïdes.

Une fois fécondé, on met l’embryon dans un incubateur avec une vidéocaméra incorporée (embryoscope) afin de surveiller le développement embryonnaire et la division cellulaire jusqu’au stade de blastocyste au 5e ou 6e jour. Il y a des embryons qui vont un peu plus lentement, et il y a des embryons qui n’arrivent jamais au stade de blastocystes. À J5, nous sélectionnons les embryons qui semblent le plus viables, que l’on va transférer dans l’utérus de la patiente ou congeler pour un transfert futur.

L’embryoscope nous permet d’enregistrer pas mal de paramètres pour voir si l’embryon est viable, et aujourd’hui on commence à utiliser également l’intelligence artificielle pour identifier les embryons qui ont une meilleure probabilité de grossesse – il s’agit de techniques très récentes mais très prometteuses.

À partir de 39 ans nous recommandons la réalisation du DPI, soit diagnostic génétique préimplantatoire pour le dépistage des aneuploïdies, qui permet d’identifier les embryons qui sont porteurs d’anomalies chromosomiques et de ne transférer que des embryons sains. Le DPI est un outil qui va nous aider à prendre des décisions : si par exemple le DPI montre que tous les embryons sont porteurs d’anomalie, on recommandera de passer par un don de gamètes. Si les embryons sont sains mais qu’il n’y a pas d’accroche, alors on envisagera plutôt un problème du côté de l’endomètre et on recommandera de faire des tests supplémentaires à ce niveau-là. Nous indiquons également le DPI en cas d’échecs d’implantation ou de fausses couches répétées. Si nous n’avons pas un nombre suffisant d’ovocytes, on peut proposer de faire un cumul ovocytaire – c’est-à-dire plusieurs stimulations pour cumuler les ovocytes et augmenter la probabilité d’avoir un embryon viable.

L’étape suivante est la FIV avec don d’ovocytes. Au Portugal, il faut savoir que les donneuses ne sont pas anonymes, c’est-à-dire que les enfants nés à la suite d’un don ont un droit d’accès à l’identité de leur donneuse lorsqu’ils atteignent l’âge de 18 ans.

Les traitements de don d’ovocytes sont faits de manière très transparente et contrôlée : le Portugal est l’un des seuls pays où il y a un contrôle effectif du nombre de dons par donneuse. Cela se fait au travers d’un code attribué à chaque donneuse et qui est nécessaire pour faire un don – il y a donc un contrôle réel effectif et aucune donneuse ne peut donner plus de 4 fois.

Le don d’ovocytes au Portugal : anonymat des donneuses et critères de sélection

Aujourd’hui, avec les banques d’ADN on peut presque dire que les donneurs anonymes n’existent pas, car il est au final assez facile de découvrir leur identité. La vraie différence au Portugal porte donc sur le fait que les donneuses ont donné leur accord pour être contactées par l’enfant d’ici à 18 ans, 20 ans, 30 ans ou même 40 ans. Ce qui psychologiquement change tout pour l’enfant à venir.

Afin d’être sélectionnées pour donner leurs ovocytes, les candidates doivent se soumettre aux tests suivants :

  • Un examen clinique (santé générale de la candidate au don)
  • Un examen gynécologique avec échographie
  • Une évaluation de l’historique clinique de la donneuse et des antécédents médicaux familiaux (maladies)
  • Un dépistage de maladies infectieuses (VIH, VHB, VHC, syphilis)
  • Un bilan génétique

Les critères de sélection des cliniques Procriar et Ferticentro au Portugal sont les suivants :

  • Âge : entre 18 et 34 ans (impératif légal)
  • Nationalité : pas de restrictions. La majorité de nos donneuses sont portugaises, mais nous avons aussi des donneuses brésiliennes, japonaises, ukrainiennes, allemandes, françaises, etc.
  • Fertilité prouvée : la loi portugaise ne limite pas le don aux personnes qui ont déjà eu leurs propres enfants. La majorité de nos donneuses n’ont pas encore d’enfants.
  • Niveau d’études : la majorité de nos donneuses font ou ont fait des études supérieures (Coimbra est une ville universitaire avec plus de 25.000 étudiants). Cette information est toujours donnée aux patientes. Nous avons des donneuses médecins, infirmières, avocates, psychologues, etc.
  • Motivation : nos donneuses sont toujours évaluées par une psychologue certifiée. L’altruisme est obligatoire même s’il y a un dédommagement de 961€ fixé par la loi. L’existence de maladies psychologiques est un critère d’exclusion.

Les informations partagées avec nos patientes dépendent du type de donneuse : nous avons des donneuses avec un profil dit « basique », pour lesquelles on connait uniquement les caractéristiques physiques et les résultats des examens de santé ; et nous avons aussi des donneuses avec un profil « détaillé », pour lesquelles on dispose d’informations plus précises sur leur niveau d’étude, les caractéristiques de leur personnalité, etc.

Nos donneuses sont également soumises à des tests génétiques supplémentaires :

  • Caryotype (toutes les donneuses)
  • 75 maladies génétiques récessives (toutes les donneuses)
  • Possibilité d’augmenter à 570 maladies récessives ou à plus de 2200 maladies récessives

Cela permet de savoir si la donneuse et le facteur masculin (partenaire ou donneur de sperme) sont porteurs de la même maladie génétique, car si c’est le cas on aura une probabilité de 25 % d’avoir un enfant affecté par cette maladie.

J’ai 41 ans et une AMH de 2,72. Je viens de faire une FIV avec DPI, avec sperme de donneur car je suis célibataire. J’ai obtenu 8 embryons à J5, mais aucun n’a passé le DPI. Mon médecin me dit que ça vaut le coup de recommencer un cycle, peut-être avec un autre donneur. Qu’en pensez-vous ?

C’est une question difficile parce que les données initiales sont très favorables et le résultat très décevant. On peut essayer de retenter avec un autre donneur, c’est est un choix très personnel, mais suite à ces résultats, le pronostic n’est pas très favorable. D’un point de vue statistique 90 % des altérations détectées par le DPI ont une cause féminine (c’est à dire la qualité ovocytaire). Si d’un point de vue financier, physique et émotionnel, vous êtes prête à retenter un protocole, je dirais que jusqu’à trois tentatives c’est acceptable. Si ce n’est pas le cas, l’alternative serait de passer par un don d’ovocytes, ou plus précisément dans ce cas un double don (ou un don d’embryon).

Est-ce qu’on peut faire quelque chose en tant que patiente pour améliorer la qualité des ovocytes (acupuncture, alimentation, compléments alimentaires etc.) ? J’ai 42 ans et souhaite tenter une FIV avec mes ovocytes.

Évidemment, plus vous êtes en bonne santé, plus vous avez de chance de pouvoir avoir un enfant. Par ailleurs, il faut contrôler ce qu’on peut contrôler donc nous sommes tout à fait favorables à une meilleure alimentation et à une meilleure hygiène de vie. Cependant, si le problème vient d’une faible réserve ovarienne liée à l’âge, les effets de l’acupuncture ou de l’alimentation vont être très limités et il est peu probable que ça ait un réel impact sur les résultats.

Que pensez-vous du test MatriceLab ? Après deux échecs d’implantation et une grossesse biochimique sur des embryons testés avec DPI, mon médecin en France me recommande de le faire mais mon médecin en Espagne me dit que ça ne sert à rien. Que faire ?

Il est vrai que le test MatriceLab est assez controversé. Tout d’abord, qu’est-ce que c’est ? Il s’agit d’une évaluation de l’environnement immunitaire de l’utérus. Ce test était très en vogue il y a une dizaine d’années mais depuis, pas mal d’études ont été faites sur ce sujet et les conclusions sont un peu contradictoires. C’est un test qui est essentiellement fait en France ; au Portugal, en Espagne, en Angleterre ou aux Etats-Unis ce genre de tests immunitaire a été un peu abandonné car leur efficacité n’a pas été démontrée.

Dans notre cas, nous ne sommes pas contre mais nous ne le recommandons que pour un toute petit pourcentage de patientes qui ont des échecs à répétition. Ce n’est pas un test anodin, c’est quand même une biopsie de l’endomètre, ça demande une préparation et c’est une procédure assez invasive, donc on ne le recommande pas du tout systématiquement.

Que pensez-vous du test ERA ?

Ce test est aussi très controversé. Initialement les résultats semblaient très prometteurs, mais il y a eu une étude aux États-Unis qui n’a pas trouvé de différence significative dans les résultats entre l’échantillon de femmes ayant réalisé le test et celles qui ne l’avaient pas fait.
Donc de la même manière, on va le recommander de manière très ponctuelle pour des patientes qui ont eu au moins trois échecs d’implantation avec des embryons de très bonne qualité, dans ce cas nous pensons que ça peut faire la différence. Mais faire le test après un seul échec ne présente que peu d’intérêt.

Et que pensez-vous du test KIR HLA-C ?

Il s’agit d’un test immunitaire. Nous avons tous au niveau de l’utérus les antigènes KIR et au niveau de l’embryon les marqueurs HLA-C. En cas d’incompatibilité il peut y avoir un vrai risque de rejet de de l’embryon ou de complications pendant la grossesse. Donc encore une fois, c’est un test qui peut être vraiment intéressant pour les patientes qui présentent des échecs ou des fausses-couches à répétition. Quand on doit passer par un don de gamètes, cela nous permet de chercher un donneur ou une donneuse qui soit compatible. Et il existe aussi un protocole avec certains médicaments pour faire diminuer les risques.

Il convient de noter que ce sont des tests assez récents et que nous avons peu de recul, mais c’est assez prometteur.

Qu’en est-il des techniques de rajeunissement ovarien ?

Le rajeunissement ovarien c’est l’injection de PRP (concentré de plaquettes de la propre patiente) à l’intérieur des ovaires afin d’aider à la récupération du tissu ovarien. C’est une technique qui est encore très expérimentale.

Dans la réalité, on utilise le PRP au niveau endométrial pour aider les endomètres trop fins à pousser, mais on ne l’utilise pas encore pour des injections intra-ovariennes parce que pour le moment les risques sont encore supérieurs au potentiel bénéfice. C’est une option à évaluer aussi individuellement, il y a quelques études publiées avec des résultats favorables mais pour le moment on n’a pas vu de résultats vraiment extraordinaires. Donc c’est une technique à surveiller.

En cas de faible réserve ovarienne liée à l’âge, la vraie recommandation c’est le don d’ovocytes qui est une approche beaucoup plus réaliste, du moins aujourd’hui.

Au niveau endométrial, en revanche, les résultats sont plus probants et nous avons effectivement pu obtenir un meilleur développement de l’épaisseur de l’utérus grâce au PRP.

J’ai 45 ans ; je n’ai encore jamais fait de FIV mais je ne suis pas prête à passer au don d’ovocytes. Je souhaite faire un essai avec mes propres ovocytes, quels sont les risques ?

Tout d’abord, il faut faire une évaluation de la réserve ovarienne et en fonction de ça, voir si c’est possible ou pas.

Le risque principal, c’est la trisomie et d’avoir un bébé porteur d’anomalies chromosomiques donc pour éviter cela, il faut faire le DPI sans aucun doute. Si vous avez des embryons viables et que vous faites le DPI, la probabilité d’avoir une grossesse sera la même que pour une femme plus jeune.
Après il y a également le risque de problèmes obstétriques, mais qui sont beaucoup plus faciles à contrôler.

Experto
Vladimiro Silva

Vladimiro Silva

Vladimiro Silva, PharmD, embryologue, PDG, fondateur et directeur du laboratoire de FIV de Ferticentro et Procriar, deux des principaux centres de FIV au Portugal. Docteur en pharmacie, faculté de pharmacie de l'université de Coimbra. Maîtrise en économie de la santé, Faculté d'économie, Université de Coimbra. Diplômée en gestion des services de santé, faculté d'économie de l'université de Porto. Diplômé en analyse clinique, Faculté de pharmacie, Université de Porto. Auteur de centaines de conférences, communications orales, affiches et articles scientifiques au Portugal et à l'étranger. Vladimiro Silva parle : Anglais, français, espagnol, italien et portugais.
Moderadora
Stéphanie Toulemonde

Stéphanie Toulemonde

Stéphanie Toulemonde est une mère de deux magnifiques filles conçues par FIV et une Coach en Fertilité. Elle a vécu l'infertilité et les traitements de procréation médicalement assistée, ainsi que les montagnes russes émotionnelles associées à ces processus : l'espoir de fonder une famille mêlé à des sentiments plus complexes tels que la déception, la tristesse, le stress, la colère, la jalousie, la solitude, la culpabilité, les piqûres, l'attente, etc. Après la naissance de ses filles, elle a ressenti le besoin d'agir et d'apporter son aide et son soutien aux femmes et aux couples. Elle s'est formée et certifiée en tant que coach professionnel au CTI (Coaches Training Institute) et accompagne depuis 2017 les personnes en traitement de fertilité. À travers le coaching, elle les aide à mieux vivre le processus, à accepter leurs émotions, à renouer avec la confiance, à prendre des décisions parfois complexes, à communiquer avec leur entourage, à valoriser d'autres aspects de leur vie et à ne pas vivre à 100% pour ce désir de maternité ou paternité. De plus, elle est co-fondatrice de l'association She Oak à Barcelone, une organisation à but non lucratif offrant un soutien émotionnel, psychologique et physiologique (via des thérapies naturelles) aux futurs parents.

Avertissement:

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